Testamento Biologico (Modello)

IL COMUNE DI FIRENZE DA’ IL VIA LIBERA AL REGISTRO DEL TESTAMENTO BIOLOGICO

La Giunta del Comune di Firenze, in data 03.02.2010, ha adottato il regolamento per l’istituzione di un registro per il testamento biologico, presso cui ciascun cittadino potrà iscriversi gratuitamente.

Il registro, che dovrebbe essere attivato entro il mese di marzo, consiste in un database degli autori di testamento biologico che consentirà al medico e ai parenti di un cittadino che dovesse trovarsi in condizioni di salute precarie, di sapere a chi eventualmente rivolgersi per sapere le sue ultime volontà.

Il cittadino, dunque, non dovrà consegnare il testamento biologico in forma cartacea, ma dovrà semplicemente comunicare il proprio nominativo, il nome del notaio o altro soggetto che custodisce materialmente il testamento e quello del fiduciario che potrà prenderne visione.

Il registro è istituito presso l’Ufficio Anagrafe – Direzione servizi demografici, al piano terra di Palazzo Vecchio, ed è possibile iscriversi previo appuntamento telefonico allo 055.2768458 o via e – mail all’indirizzo direz [dot] anagrafe [at] comune [dot] fi [dot] it; è attivato in via sperimentale e, per il primo anno, sarà oggetto a verifica periodica trimestrale.

Per l’iscrizione è sufficiente presentarsi insieme al fiduciario che si è scelto o, in caso di sua assenza, con una dichiarazione sostitutiva corredata da fotocopia del documento d’identità; il registro è consultabile solo ed esclusivamente dai medici curanti, dai depositari dei testamenti biologici e dai fiduciari.

TESTAMENTO BIOLOGICO (FAC SIMILE)

Io sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………

nato/a il…………………..a……………………………………………………………………………..prov……………………..

residente a………………………………………………………………………………………………..prov…………………….

indirizzo………………………………………………………………………..tel…………………………………………………..

nel pieno possesso delle mie facoltà mentali, in totale libertà di scelta, affermo solennemente con questo documento, che deve essere considerato come una vera e propria dichiarazione di volontà, il mio diritto, in caso di malattia, di scegliere tra le diverse possibilità di cura disponibili e, nel caso, anche di rifiutarle tutte, nel rispetto dei miei principi e delle scelte di seguito indicate.

Intendo, inoltre, che le dichiarazioni contenute in questo documento abbiano valore anche nell’ipotesi in cui in futuro mi accada di perdere la capacità di decidere o di comunicare le mie decisioni ai miei medici curanti sulle scelte da fare riguardo ad una malattia.

A questi fini prevedo la nomina di un fiduciario che si impegna a garantire lo scrupoloso rispetto delle mie volontà e, se necessario, a sostituirsi a me in tutte le decisioni.

Preso atto di ciò, dispongo quanto segue in merito alle decisioni da assumere nel caso necessiti di cure mediche, trattamenti e assistenza sanitaria.

DISPOSIZIONI GENERALI

Dispongo che interventi oggi comunemente definiti “provvedimenti di sostegno vitale” e che consistono in misure urgenti quali, ad esempio, la rianimazione cardiopolmonare, la ventilazione assistita, la dialisi, la chirurgia d’urgenza, le trasfusioni di sangue, l’alimentazione artificiale, terapie antibiotiche, non siano messi in atto, qualora il loro risultato fosse, a giudizio di due medici, dei quali uno specialista:

– il prolungamento del mio morire

– il mantenimento di uno stato d’incoscienza

– il mantenimento di uno stato di demenza

– totale paralisi con incapacità a comunicare

DISPOSIZIONI PARTICOLARI

Nel caso fossi affetto/a da una malattia allo stadio terminale, da una malattia o una lesione celebrale invalidante e irreversibile, da una malattia implicante l’utilizzo permanente di macchine o altri sistemi artificiali, incluso ogni forma di alimentazione artificiale, e tale da impedirmi una normale vita di relazione, rifiuto qualsiasi forma di rianimazione o continuazione dell’esistenza dipendente da macchine e non voglio più essere sottoposto/a ad alcun trattamento terapeutico.

Chiedo inoltre che, nel caso fossi affetto/a da una delle malattie sopra indicate siano intrapresi tutti i provvedimenti atti ad alleviare le sofferenze compreso, in particolare, l’uso di farmaci oppiacei, anche se essi rischiassero di anticipare la fine della mia vita.

ASSISTENZA RELIGIOSA

1)Desidero/Non desidero l’assistenza religiosa

2)Desidero/Non desidero un funerale

3)Desidero/Non desidero un funerale religioso

ASSISTENZA DOPO LA MORTE

1) Autorizzo/Non autorizzo la donazione dei miei organi per trapianti

2) Autorizzo/Non autorizzo la donazione del mio corpo per scopi scientifici

3)Dispongo che il mio corpo sia inumato/cremato

NOMINA FIDUCIARIO

Ai fini dell’attuazione delle volontà espresse nel presente documento, nomino mio rappresentante fiduciario……………………………………………………………………………………………………….., nato/a a …………………………….. il …./…./…………, residente a ……………………………………………………………(…..), in via ……………………………………………………………………………………………., il/la quale accetta la nomina e si impegna a garantire le volontà sopra espresse e a sostituirsi a me per tutte le decisioni che io non potessi prendere qualora perdessi la capacità di decidere per me stesso/a.

Nel caso che il mio rappresentante fiduciario sia nell’impossibilità di esercitare la sua funzione, delego a sostituirlo in tale compito ………………………………………………………………………., nato/a a ……………………………………….(…..) il …./…./…………, residente a …………………………………………..(…..), in via……………………………………………………………………..

TESTIMONI

I testimoni del presente atto sono:

I. ……………………………………………………., nato/a a ……………………………………………………….(……..) il

…./…./…………, residente a ……………………………………………(……), in via …………………………………………………………..

II. ……………………………………………………., nato/a a ……………………………………………………….(……..) il …./…./…………, residente a ……………………………………………(……), in via …………………………………………………………..

Queste mie volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con una successiva dichiarazione a loro consegnata da me personalmente. In caso di dichiarazione sopravvenuta, varranno le mie più recenti disposizioni.

Deposito la presente dichiarazione ai fiduciari e testimoni sopra indicati.

Luogo e data………………………………………..

Firma del sottoscrittore…………………………………………………………………..

(Nome……………………………………………………………)

Firma del fiduciario……………………………………………………………………….

(Nome……………………………………………………………)

Firma del fiduciario sostituto………………………………………………………….

(Nome……………………………………………………………)

Firma del testimone I……………………………………………………………………..

(Nome……………………………………………………………)

Firma del testimone II…………………………………………………………………….

(Nome……………………………………………………………)

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